Den oppdaterte nasjonale faglige retningslinjen for diabetes fra desember 2019 anbefaler at HbA1c skal være omkring 53 mmol/mol (7 %) for de fleste personer med type 2-diabetes.(1) Hvorfor er det viktig å oppnå behandlingsmål for HbA1c?

Ifølge retningslinjen er det moderat god evidens for at enhver reduksjon av gjennomsnittlig blodsukker reduserer risiko for diabetisk øyesykdom (alvorlig retinopati og makulopati), nyresykdom og nervesykdom ved diabetes type 2.1

Om livsstilsendringer alene ikke er tilstrekkelige, er metformin førstevalg blant diabeteslegemidler. Når kan man legge til et tilleggsmedikament, hvis blodsukkernivået fortsatt er forhøyet til tross for maksimal tolererbar dose metformin? Her anbefaler diabetesretningslinjen behandlingsintensivering minst hver 3. måned ved mangelfull måloppnåelse, som for eksempel for høy HbA1c.1

Kontroll i stabil fase
Når sykdommen først er i stabil fase, vil 2-4 konsultasjoner per år hos lege og/eller sykepleier være passe for de fleste pasienter. Minst en av disse konsultasjonene bør ifølge retningslinjen være årskontroll hos lege. Årskontrollen bør inneholde en bred gjennomgang av pasientens diabetes. Retningslinjen nevner bruk av strukturert elektronisk diabetesskjema (NOKLUS) som forenkler og systematiserer oppfølgingen. Generelt anbefaler retningslinjen at hyppigheten av legekonsultasjonene tilpasses pasientens behov og kliniske situasjon, og at det avtales med pasienten som del av behandlingsplanen.1

Norsk studie om måloppnåelse
I Norge har andelen personer med diabetes type 2 som har oppnådd HbA1c-behandlingsmålet økt. Ifølge den landsomfattende diabetesstudien ROSA-4 nådde 53 prosent av personer med diabetes som sto på diabeteslegemidler, HbA1c-målet i 2014. Det var en framgang i forhold til 2005 da Rosa-3-studien ble gjennomført, der kun 43,7 % av legemiddelbehandlede pasienter hadde HbA1C på 53 mmol/mol (7 %) eller lavere. Rosa-3 og Rosa-4 er tverrsnittsundersøkelser som henholdsvis inkluderte 5.463 og 9.464 personer med type 2 diabetes i norsk allmennpraksis.2

Rom for forbedring
Resultatene fra Rosa-4 viser samtidig at nær halvparten av personer med type 2 diabetes som får behandling med legemidler, fortsatt ikke når blodglukosemålet. Som nevnt bør det ved for høy HbA1c ikke ta for lang tid før pasienten tilbys et tilleggslegemiddel. Når man ikke kommer i mål med metformin alene, kan legen velge mellom flere legemiddelklasser som kan senke glukosenivået ytterligere.

Sitagliptin og ertugliflozin
Ved valg av en DPP-4-hemmer er sitagliptin (Januvia) anbefalt som et av de foretrukne legemidlene pga. dokumentert kardiovaskulær sikkerhet.1 Er det fortsatt behov for videre reduksjon av HbA1c hos pasienter som allerede står på metformin og sitagliptin, kan man bl.a. legge til en SGLT2-hemmer, som for eksempel Steglatro (ertugliflozin).

I en randomisert placebo-kontrollert studie hos pasienter med type 2 diabetes som allerede sto på metformin og sitagliptin, senket ertugliflozin HbA1c med 0,7 % (7,5 mmol/mol) og 0,8 % (8,3 mmol/mol) versus baseline (p < 0,001) etter 26 ukers behandling med henholdsvis ertugliflozin 5 og 15 mg.3 Pasientene i denne Vertis Sita 2-studien hadde HbA1c på 64,3 mmol/mol (8,0 %) ved studiestart. Studien inkluderte 446 personer med type 2 diabetes. Rapporterte bivirkninger inkluderte bl.a. økt forekomst av genital soppinfeksjon hos kvinner og menn.

Januvia doseres en gang daglig. Vanlig dosering er 100 mg/d. Dosen skal halveres til 50 mg/d når eGFR er 45 ml/min eller mindre, og reduseres ytterligere til 25 mg/d når eGFR kommer under 30 ml/min helt til terminal nyresvikt.4 Steglatro doseres 5 mg eller 15 mg en gang daglig. Steglatro kan ikke startes ved eGFR < 60 ml/min, og skal seponeres når eGFR < 45 ml/min.5

Før forskrivning, les preparatomtalen.

  • 1.

    Nasjonal faglig retningslinje for diabetes. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes Helsedirektoratet; desember 2019.

  • 2.

    Bakke A, Cooper JG, Thue G, Skeie S, Carlsen S, Dalen I, et al. Type 2 diabetes in general practice in Norway 2005-2014: moderate improvements in risk factor control but still major gaps in complication screening. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017;5(1):e000459.

  • 3.

    Dagogo-Jack S, Liu J, Eldor R, Amorin G, Johnson J, Hille D, et al. Efficacy and safety of the addition of ertugliflozin in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled with metformin and sitagliptin: the VERTIS SITA2 placebo-controlled randomized study. Diabetes, obesity & metabolism. 2018;20(3):530-40.

  • 4.

    SPC Januvia, avsnitt 4.2, datert 28. februar 2020

  • 5.

    SPC Steglatro, avsnitt 4.2, datert 14. oktober 2019

NO-DIA-00043 08/20

JANUVIA – UTVALGT SIKKERHETSINFORMASJON

INDIKASJON:
Behandling av diabetes mellitus type 2 hos voksne for å bedre glykemisk kontroll. Som monoterapi hos pasienter som ikke er adekvat kontrollert med diett og fysisk aktivitet alene og metformin er uhensiktsmessig pga. kontraindikasjoner eller intoleranse. Som oral kombinasjonsbehandling: Med metformin når diett og fysisk aktivitet sammen med metformin alene ikke gir adekvat glykemisk kontroll. Med sulfonylurea når diett og fysisk aktivitet sammen med høyeste tolererte dose av sulfonylurea alene ikke gir adekvat glykemisk kontroll, og når metformin er uhensiktsmessig pga. kontraindikasjoner eller intoleranse. Med PPARγ-agonist (f.eks. tiazolidindion) når bruk av PPARγ-agonist er hensiktsmessig og når diett og fysisk aktivitet sammen med en PPARγ-agonist alene ikke gir adekvat glykemisk kontroll. Som oral trippelbehandling: I kombinasjon med sulfonylurea og metformin når diett og fysisk aktivitet sammen med begge disse legemidlene ikke gir adekvat glykemisk kontroll. I kombinasjon med PPARγ-agonist og metformin når bruk av PPARγ-agonist er hensiktsmessig og når diett og fysisk aktivitet sammen med begge disse legemidlene ikke gir adekvat glykemisk kontroll. Januvia er også indisert i tillegg til insulin (med eller uten metformin) når diett og fysisk aktivitet sammen med stabil dose insulin ikke gir adekvat glykemisk kontroll.

KONTRAINDIKASJONER ved overfølsomhet overfor virkestoffet eller noen av hjelpestoffene. FORSIKTIGHET: Bør ikke brukes ved type 1-diabetes, diabetisk ketoacidose eller under graviditet. Dosejustering ved nedsatt nyrefunksjon. Pasienter må bli informert om symptomer på akutt pankreatitt. Pasienter med risiko for digoksinforgiftning bør monitoreres når Januvia og digoksin gis samtidig. BIVIRKNINGER: Hypoglykemi ved samtidig bruk av sulfonylurea eller insulin. Alvorlige bivirkninger, inkludert pankreatitt og alvorlige overfølsomhetsreaksjoner, har blitt rapportert. Før forskrivning, les preparatomtalen https://www.felleskatalogen.no/medisin/januvia-msd-560354

Steglatro (ertugliflozin) – utvalgt sikkerhetsinformasjon▼

Indikasjoner: Voksne >18 år med diabetes mellitus type 2 som tillegg til diett og fysisk aktivitet, for å bedre glykemisk kontroll. Gis som monoterapi når metformin er ansett som uegnet pga. intoleranse eller kontraindikasjoner, eller som tillegg til andre legemidler til behandling av diabetes. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighet og bivirkninger: Oppstart er ikke anbefalt ved eGFR < 60 ml. Seponeres når eGFR er vedvarende < 45 ml. Skal ikke brukes ved type 1-diabetes, diabetisk ketoacidose, under graviditet og amming. Behandlingen skal avbrytes hos pasienter som er innlagt på sykehus for større kirurgiske inngrep eller akutte, alvorlige medisinske sykdommer. Kan gi genital soppinfeksjon, hypotensjon, ketoacidose. Vurder lavere dose av sulfonylurea eller insulin for å redusere risiko for hypoglykemi. Økt insidens av amputasjoner av underekstremiteter (hovedsakelig tær) er sett i studier. Nekrotiserende fasciitt av perineum (Fourniers gangren) har blitt rapportert. Før forskrivning, les preparatomtalen. ▼ Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Før forskrivning, les preparatomtalen https://www.felleskatalogen.no/medisin/steglatro-msd-649426