Dyp nevromuskulær blokade (dNMB)

En meta-analyse viste at bruk av dyp nevromuskulær blokade (NMB) gir bedre operasjonsforhold under kikkhullsoperasjoner og reduserer postoperativ smerte1

Kirurgiske operasjons forhold

Syv studier ble samlet i meta-analysen av de kirurgiske operasjons forholdene. Samlet sett er de kirurgiske operasjonsforholdene forbedret med bruk av dyp NMB med en MD på 0,65 (95% CI: 0,47-0,83) på en skala fra 1-5 (se figur 1). Mellom-studie heterogenitet var 46%. Som en følge av det lave antall studier som inngår i meta-analysen, var det ikke tilstrekkelig data til å utføre undergruppe analyser.1

MD = mean deviation, CI = konfidensintervall

Adaptert fra Bruintjes MH et al, fig. 3

Fig 1: Kirurgiske operasjonforhold forbedres ved bruk av dyp NMB. Forest plot av studier som sammenligner kirurgiske operasjons forhold under laparoskopiske prosedyrer med dyp NMB vs moderat, liten eller ingen NMB. Effektstørrelsen beregnes som den gjennomsnittlige forskjellen i kirurgisk vurdering (skala fra 1-5) og tilsvarende 95% konfidensintervaller (95% CI).1

Postoperative smerte

Fem studier ble samlet i meta-analysen av postoperativ smerte i postanestesi enheten (PACU) i løpet av den første timen etter operasjonen. Totalt var det en betydelig reduksjon av tidlig postoperativ smerte i gruppen med dyp NMB [MD 0.52 (95% CI: 0,71 til 0,32) på en 11-punkts skala; se figur 2]. Mellom-studie heterogenitet var 0%. Det kunne ikke utføres meta-analyser av postoperativ smerte etter 24 timer, fordi færre studier rapportert om dette resultatet.1

Adaptert fra Bruintjes MH et al, fig. 5

Fig 2: Postoperativ smerte i postanestesi-enheten reduseres ved bruk av dyp nevromuskulær blokade (NMB). Forest plot av studier sammenligner postoperative smerte 1 time etter laparoskopiske prosedyrer med dyp NMB mot moderat NMB. Effektstørrelsen beregnes som gjennomsnittlig forskjell i postoperativ smerte (område 0-10) og tilsvarende 95% konfidensintervaller (95% CI). 1

Klikk her for å lese mer i referansene1:

Deep neuromuscular block to optimize surgical spaceconditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis

Adductor pollicis og diafragmas avslapning og bevegelse påvirkes i ulik grad ved bruk av nevromuskulær blokade midler2,3

Nevromuskulær effekt av rocuronium på diafragma og adductor pollicies hos pasienter under anestesi

  • Har en kirurg noen gang spurt om mer muskel relakserende midler, selv om monitoreringen viser tilstrekkelig nivå på blokaden?
  • Denne diskrepansen kan skyldes variasjoner i muskel fysiologien og sensitiviteten for nevromuskulær blokade mellom operasjonsstedet og der hvor nevromuskulær blokade monitoreres
 

Reprodusert med tillatelse fra Cantineau JP, Porte F, d’Honneur G, et al. Nevromuskulær effekt av rocuronium på diaphragma og adductor pollicies muskelen hos pasienter under anestesi. Anesthesiology, 1994;81(3):585-5909

Study design:2 En klinisk studie som undersøkte de nevromuskulære effektene av rocuronium på kreftene som ble generert av diafragma og adductor pollicis ble sammenlignet hos 18 voksne kirurgiske pasienter ASA klasse 1 eller 2.1. Disse kreftene var som svar på stimulering med en styrke som var større enn nødvendig for å aktivere alle muskel fibre for å produsere en enkelt respons. Strømmen ble brukt på phrenic og ulnar nerven, som ble utført under intravenøs anestesi i tillegg til nitrogenoksid. Dosene for 50% og 95% depresjon av respons høyden ble beregnet.

Målet med den første delen av studien var å sammenligne responsen fra diafragma med den fra adductor pollicis hos 6 pasienter som fikk inkrementelle doser rocuronium opp til 0,6 mg / kg over en 9-minutters periode. I den andre delen av studien var målet å måle responsene fra de 2 muskelgruppene hos 12 pasienter som fikk en enkelt bolusdose på 0,60 mg / kg rocuronium ved å bruke følgende parametere: starttider fra slutten av bolusinjeksjon til 50%, 90% og maksimum nevromuskulær blokade; tidenfra injeksjon til gjenvinning av responshøyden til 10%, 25%, 75% og 90% av kontrollen; og tiden som kreves for 25% -75% gjenoppretting av responshøyde.

Klikk her for å lese mer i referansene:

Neuromuscular effects of rocuronium on the diaphragm and adductor pollicis muscles in anesthetized patients2

Dyp nevromuskulær blokade ga større intra abdominalt volum under kikkhulls operasjoner i en studie med 15 pasienter4

Ved både 12 mm Hg og 8 mm Hg økte det intra-abdominalområdet signifikant ved bruk av nevromuskulær blokade (figur ; Wilcoxon Signed Ranks test, henholdsvis p <0,001, W = 1 og 0). Den intra-abdominal avstand målt ved 8 mm Hg med dyp nevromuskulær blokkering var sammenlignbar med 12 mm Hg uten blokkering (p> 0,2, W = 54,5). 4

Grafen er adaptert fra Lindekaer, JOVE 2013 Figure 2: måling av intra abdominal avstand ved 12 mm HG og ved 8 mm Hg ble foretatt for 15 pasienter. Målingen ble gjentatt både med og uten dyp nevromuskulær blokade for hver pasient. * p < 0.001, W=0; ** p < 0.001, W=1; # p > 0.2, W=54.5.

Study design:4 Denne studien av 15 pasienter ble utført for å vurdere virkningen av dyp nevromuskulær blokade under laparoskopisk kirurgi. En metode presenteres for å måle intra-abdominalområdet som er tilgjengelig for kirurgen under laparoskopi, for å undersøke om avslapping indusert av dyp nevromuskulær blokade kan øke arbeidsoperasjonsrommet tilstrekkelig til å tillate reduksjon i CO2-insufflationstrykket. Ved hjelp av en laparoskopisk gripe-tang måles avstanden fra fremspringet til huden ved to forskjellige insufflationstrykk: 8 mm Hg og 12 mm Hg. Etter de første målingene administreres et neuromuskulært blokkeringsmiddel (rocuronium) til pasienten, og intraabdominalvolumet måles igjen.

Klikk her for å lese mer i referansene:

Deep Neuromuscular Blockade Leads to a Larger Intraabdominal Volume During Laparoscopy.

Dyp nevromuskulær blokade har vist signifikant forbedringer av de kirurgiske forholdene5

I en egen studie for å vurdere effekten av dyp NMB (TOF O, 1-2 PTCs) vs moderat NMB (TOF 1-2) på kirurgiske forhold i spesifikke laparoskopiske prosedyrer fant man at5:

  • Det kirurgiske feltet ble vurdert som signifikant bedre med dyp NMB (gjennomsnittlig score på 4,7 [område 4,0-5,0, median 4,9]) mot moderat NMB (gjennomsnittlig score på 4,0 [område 3,5-4,5, median 3,9]) (P <0,001).
  • Forskjellen på 0,7 i score mellom behandlingsgrupper ble ansett som viktig og klinisk signifikant av kirurger
  • I den dype blokkgruppen varierte 99% av poengene fra godt til utmerket, mens i den moderate blokkgruppen var 18% av poengene mindre enn gode.

Study design:5 En enkelt-senter, randomisert, blindet studie av 24 voksne pasienter ASA klasse 1-3 som gjennomgår retroperitoneal laparoskopisk kirurgi for prostatektomi eller delvis reseksjon av nyre. Pasientene ble randomisert til en dyp blokk eller standardbehandling / moderat blokkgruppe. I den dype blokkgruppen fikk pasientene en induksjonsdose av rocuronium 1,0 mg / kg etterfulgt av en kontinuerlig infusjon av 0,6 mg / kg dose for å opprettholde TOF på 0, 1-2 PTCs. De i moderat blokkgruppe ble indusert med en bolusdose av atrakurium 0,5 mg / kg etterfulgt av en kontinuerlig infusjon av mivakurium på 0,5 mg / kg for å opprettholde 1-2 responser på TOF. Det primære endepunktet var kirurgiske forhold som vurdert ved hjelp av en 5-punkts SRS (ekstremt dårlig / dårlig / akseptabel / god / optimal). Sekundære endepunkter inkluderte vurdering av nivået av enighet mellom anestesi og kirurg i forhold til kirurgisk vurdering skala.

Klikk her for å lese mer i referansene:

Evaluation of surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block.5

Referanser

  • 1

    M. H. Bruintjes,*, E. V. van Helden, A. E. Braat, A. Dahan, G. J. Scheffer, C. J. van Laarhoven and M. C. Warle´, Deep neuromuscular block to optimize surgical spaceconditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis, British Journal of Anaesthesia, 118 (6): 834–42 (2017)

  • 2

    Cantineau JP, Porte F, d’Honneur G, et al. Neuromuscular effects of rocuronium on the diaphragm and adductor pollicis muscles in anesthetized patients. Anesthesiology. 1994;81(3):585–590.

  • 3

    Viby-Mogensen J, Claudius C. Neuromuscular monitoring. In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:1604–1621.e4.

  • 4

    Lindekaer, A.L., Halvor Springborg, H., Istre, O. Deep Neuromuscular Blockade Leads to a Larger Intraabdominal Volume During Laparoscopy. J. Vis. Exp. (), e50045, doi:10.3791/50045 (2013).

  • 5

    Martini CH, Boon M, Bevers RF, et al. Evaluation of surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block. Br J Anaesth. 2014;112(3):498–505. doi:10.1093/bja/aet377.

NO-XBR-00010