Utfordringer med håndtering av neuromuskulær blokade

  • Ikke-depolariserende nevromuskulære blokkeringsmidler varierer i virkningens varighet.1
  • I henhold til AAGBI's retningslinjer, kan gjenværende nevromuskulær blokade (rNMB) fortsatt påvises hos opptil 40% av pasientene i opptil 2 timer etter administrering.1

Følsomhet for NMB av ulike muskelgrupper:2

  • Små, bevegelige muskler er mer følsomme for NMBA enn større muskler i nakken, buken og ekstremitetene.
  • Interkostaler og mellomgulv er de siste som blir lammet.
  • Muskelkontroll gjenvinnes i omvendt rekkefølge (mellomgulv er den første som gjenoppretter funksjon).

Nevromuskulær blokade (NMB) påvirker de ulike musklene forskjellig:2

 

Muskelfysiologi påvirker NMB-indusert muskelavslapning og stillhet4,5

Oppstart og reversering fra en enkelt intuberingsdose på 0,6 mg/kg
rocuronium: diafragma og adductor pollicis.4

Hvordan muskelfølsomhet påvirker kirurgiske forhold5

  • Muskler på det kirurgiske stedet (f.eks. diafragma og magemuskler) kan kreve større doser NMB for å oppnå samme nivå av avslapning som de perifere musklene (der NMB vanligvis overvåkes).
  • Noen muskler kan oppleve en raskere gjenvinning av funksjon etter NMB.
  • Muskler rundt operasjonsstedet kan også gjenopprette nevromuskulær funksjon raskere enn perifere muskler.
Graph

Adaptert fra Cantineau JP, Porte F, D’Honneur G, et al.4
STUDIEDESIGN: En klinisk studie som undersøkte de neuromuskulære effektene av rocuronium på kreftene generert av diafragma og adductor pollicis ble sammenlignet hos 18 voksne kirurgiske pasienter ASA klasse 1 eller 2. Kreftene var i respons til stimulering med en strøm som var større enn det som kreves for å aktivere alle muskelfibre for å produsere en enkelt rykning. Strømmen ble påført phrenic og ulnar nerver, som ble utført under intravenøs anestesi i tillegg til nitrogenoksid. Dosene for 50% og 95% depresjon av twitchhøyde ble beregnet. Målet med den første delen av studien var å sammenligne responsen fra diafragma og den for adductor pollicis hos 6 pasienter som fikk trinnvise doser rocuronium opp til 0,60 mg/kg rocuronium ved å bruke følgende parametere: starttid fra slutten av bolusinjeksjon til 50%, 90% og maksimal NMB; tidene fra injeksjon til gjenoppretting av twitchhøyden til 10%, 25%, 75% og 90% av kontrollen; og tiden som kreves for 25% -75% gjenvinning av twitchhøyde.

Før forskrvning av Esmeron - se preparatomtalen

Komplikasjoner av gjenværende nevromuskulær blokade (restlammelser):

  • På grunn av deres relativt lange halveringstid, har nevromuskulære blokkeringsmidler blitt assosiert med restlammelser.6
  • Restlammelser er en vanlig komplikasjon på postoperativ etter anestesi og assosiert med negative konsekvenser for pasienten.7,8
  • Restlammelser kan påvises hos rundt 20-60% av pasientene som ankommer postoperativ enhet.8
  • Restlammelser er fremdeles til stede opptil 2 timer etter administrasjon av nevromuskulær blokade, noe som kan forklare tilbakeholdenhet med å gi dypere nevromuskulær blokade.7,10
  • Restlammelser er ofte assosiert med respirasjonssvikt etter ekstubasjon, dårlige pasientresultater, forlenget sykehusopphold og økte økonomiske kostnader.9,11
  • Pasienter med restlammelser (TOF-forhold <0,9) opplever betydelig mer kritiske respirasjonshendelser enn pasienter uten restlammelser.8

TOFR <0.9

Hypoksemi, pneumoni, atelektase og obstruksjoner i øvre luftvei.7,12

TOFR 0.8

Nedsatt svelg-og øsofageal funksjoner.7

TOFR <0.7

Lokale og systemiske postoperative komplikasjoner.7,12

TOFR = Train-of-Four Ratio

De vanligste postoperative komplikasjonene etter sårinfeksjon er luftveiskomplikasjoner, for eksempel lungebetennelse og respirasjonssvikt etter ekstubasjon.9

Referanser

  • 1.

    Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2015. Anaesthesia 2016;71:85-93.

  • 2.

    Blobner M, Eriksson LI, Scholz J, et al. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular bloFuchs-Buder T. (2010) Chapter 2 Principles of neuromuscular monitoring. In: Neuromuscular monitoring in clinical practice and research. Springer, Berlin, Heidelberg.

  • 3.

    Miskovic A, Lumb AB. Postoperative pulmonary complications. BJA 2017;118(3):317-334.

  • 4.

    Cantineau JP, Porte F, d'Honneur G, et al. Neuromuscular effects of rocuronium on the diaphragm and adductor pollicis muscles in anesthetized patients. Anesthesiology 1994;81(3):585-590.

  • 5.

    Viby-Mogensen J, Claudius C. Neuromuscular monitoring. In: Miller RD, ed. Miller's Anesthesia. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders;2015:1604-1621.e4.

  • 6.

    Honing GHM, Martini CH, Bom A, van Velzen M, Niesters M, Aarts LPHJ, et al. Safety of sugammadex for reversal of neuromuscular block. Exp Opin Drug Saf 2019;18(10:883-891.

  • 7.

    Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part 1: definitions, incidence and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth Analg 2010;111(1):120-128.

  • 8.

    Norton M, Xará D, Parente D, Barbosa M, Abelha FJ. Residual neuromuscular block as a risk factor for critical respiratory events in the post anesthesia care unit. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013;60(4):190-196.

  • 9.

    Brueckmann B, Sasaki N, Grobara P, Li MK, Woo T, de Bie J, et al. Effects of sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular blockade: a randomized, controlled study. Brit J Anaesth 2015;115(5):743-751.

  • 10.

    Rosenberg J, Fuchs-Buder T. Surgical Stillness - When, Why and How? Front Surg 2019;6(61). doi: 10.3389/fsurg.2019.00061.

  • 11.

    Cammu G. Sugammadex: Appropriate Use in the Context of Budgetary Constraints. Curr Anesthesiol Rep 2018;8:178-185.

  • 12.

    Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, et al. Intraoperative acceleromyographic monitoring reduces the risk of residual neuromuscular blockade and adverse respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesthesiol 2008;109(3):389-398.

NO-XBR-00145